Smerte er alltid sammensatt (Melzacks smerte-matrise del 1)

I forrige bloggpost så vi kort på hvordan det vitenskapelige synet på smerte har forandret seg. Denne forandringen er basert på forskning som har blitt gjort i de siste førti eller femti åra, og ganske mye av den har blitt gjort bare de siste tjue åra.

Nå ser man på smerte som en «oppfatning» som hjernen konstruerer som en respons på forskjellige typer input (input: innkommende signal) og som en output (output: utgående signal) «til»:

1. hele spekteret av sanser som kroppen har
2. vår bevisste oppmerksomhet
3. hjernens egne representasjonelle kart over kroppen

…som igjen er tvunnet sammen, og stimulerer hverandre, heller enn at smerte er enkel input «til'» hjernen og «fra» kroppen.

Vi skal se nærmere på en av de mest anvendelige smertemodellene som noengang har blitt utviklet, Ronald Melzacks nevromatrise-diagram (Nevro: har med nervesystemet å gjøre. Matrise: nett av rader og kolonner). Den er full av faguttrykk fra medisin og psykologi, men ikke la det skremme deg ~ forklaring følger.

1. I midten ser vi en framstilling av nervesystemet som en rekke sirkler i bevegelse, det kommer signaler inn (input), signalene behandles, og det går signaler ut (output).

2. Det er en tidslinje nederst.

3. På venstre side ser vi tre hovedtyper av signaler som kommer inn i nervesystemet: Mentale («kognitivt-evaluative»), fysiske («sensorisk-diskriminerende») og fysiologiske («motiverende-affektive»). Hjernen mottar alt sammen, men handler ikke nødvendigvis på dem – det avhenger av hva som skjer på et gitt tidspunkt.

4. På høyre side ser vi tre hovedtyper av signaler som går ut fra nervesystemet. Legg merke til at smerte er på denne siden. Smerte er output, ikke input.

5. Vanligvis, i vår opplevelse, blandes begge sidene med hverandre, og begge sidene påvirker hverandre.

6 Hovedsakelig er nederste del av diagrammet den delen av oss som er mest ubevisst, både på input- og output-siden.

7. Input og output i midten av diagrammet er vanligvis ubevisste, men kan påvirkes med bevisstheten.

• Eksempel: Fysisk input – vi er ikke vanligvis bevisste hvordan klærne berører kroppen, men hvis vi vender oppmerksomheten dit, kan vi umiddelbart føle dem.
• Eksempel: Handlingsprogrammer – pustemekanismen er vanligvis ubevisst, men vi kan ta styringen over den og puste bevisst en stund.

8. Input og output øverst i diagrammet er de vi er mest bevisste på.

La oss se nærmere på Input:

1. Den fysiske (sensorisk-diskriminerende) kategorien av input halvveis nede på venstre side av diagrammet inkluderer alt kroppen din føler eller oppfatter på et gitt tidspunkt, og som kommer inn gjennom alle sansene:

Følelsesmessige (kinestetiske) sanser

• hudkontakt (eksteroseptiv)
• hvordan alt på innsiden har det (interoseptiv)
• hvor og hvordan kroppen er plasserte (proprioseptiv)
• balanse-sansen (vestibulær)

Spesielle sanser:

• syn
• hørsel
• lukt
• smak

Dette er det domenet vi prøver å behandle med kroppsterapier (hvor terapeuten berører pasienten), bevegelsesterapier (hvor terapeuten underviser pasienten i bevegelse) og til en viss grad oppmerksomhetstrening/meditasjon.

Dersom vi kan nære hjernen med ny input som er av en slik art at den ikke leser den som truende (nociseptiv), vil hjernen istedet bli nysgjerrig heller enn å oppfatte noen fare. Da vil den prøve ubevisst å skape en ny virkelighetsforståelse sammen med dette nye innkommende signalet, og slik kan den frigjøre seg fra en smerteopplevelse.

Dette er den grunnleggende planen for en nevrologisk tilnærming til kroppsterapier og bevegelsesterapier.

2. Den mentale (kognitiv-evaluative) klassen av input (oppe til venstre på diagrammet) er det som påvirkes av å lære mer om smerte, om hva det er og hvordan håndtere det.

Bare det å forstå smerte på en mer objektiv måte har vist seg å være til hjelp [1]

3. Smertestillende midler fungerer for det meste på den tredje klassen av input (nederst i diagrammet); den første og den andre klassen av input kan bli fullstendig blokkert gjennom narkose.

Om Output

I introduksjonen til boka An introduction to the nervous system vektlegger Ralph Greenspan bevegelses-signalene som går ut fra hjernen. Disse består delvis av den andre kategorien av output i nevromatrise-diagrammet, og som har bidratt til å drive hjernens utvikling.

«Så hvorfor trenger vi en hjerne? Det er den eneste måten vi – eller noe annet vesen som beveger seg på denne kloden – kan takle et evig foranderlig panorama av synsinntrykk, lyder, smaker, og berøringer, for ikke å snakke om gravitasjonskraft og (for noen dyr) elektriske og magnetiske felt. Hjernen tillater oss å oppfatte verden, svare på den, bevege oss gjennom den og handle på den. Mengden hjerne vi har, målt som tallet på nerveceller (nevroner) avgjør hvor stort reportoar vi har tilgjengelig for oppfattelse, respons, bevegelse og oppførsel.»

Han skriver også,

«…sanser alene trenger ikke en hjerne, siden planter også kan «sanse» og reagere på lys, gravitasjon og fuktighet. Bevegelse er den ufravikelige betingelsen for liv i dyreriket: bevisst, retningsstyrt, internt igangsatt, ofte hurtig bevegelse. Bevegelsessystemer avhenger ikke bare av de elektriske signalene som ledes langs nervecellene, men også av koordinasjonen til aktiviteten blant samlinger av nevroner og muskler. Den hurtige kommunikasjonen mellom celler skjer mellom synapser, som er spesialiseringer for kjemiske signaler på enden av nevronene. På samme måte som elektrisk overførte signaler har blitt bevart fra paramecium (en type encellet organisme) til mennesker, slik har også de kjemisk overførte signalene mellom nevroner blitt bevart gjennom evolusjonen. Ved å være en del av en enkel hjerne kan disse egenskapene skape mønstre av muskel-aktiveringer som kan bevege et dyr gjennom omgivelsene. Igjen finner vi eksempler i vår tid av hva som sannsynligvis var primitive, rytmisk koordinerte motor systemer i den rytmiske sammentrekningen til en manet eller i buktningene til en svømmende igle.» (s.2)

La oss se på nevromatrise-diagrammet igjen. Smerte er øverst til høyre, på output-siden av diagrammet. Og la oss finkjemme dette litt til: smerte er en output som ikke er bevegelse, faktisk er det noe som forhindrer bevegelse hvis du tillater at den gjør det. Det er en output fra en del som kommer i veien for en annen del.

Så kan det være at «smerte» ofte ikke er mer enn litt manglende koordinasjon av normal hjerne-aktivitet? (Vi snakker her om vanlig (mekanisk) smerte som ikke har med noen sykdom å gjøre.) Dette skal vi utforske nærmere i neste bloggpost.

Er dette altfor teknisk for deg? Har du spørsmål eller andre kommentarer? Legg gjerne igjen en kommentar i feltet under.

Referanser

[1] A Randomized Controlled Trial of Intensive Neurophysiology Education in Chronic Low Back Pain, Moseley, G. Lorimer PhD; Nicholas, Michael K. PhD; Hodges, Paul W. PhD